分からない時は「空欄」のままで大丈夫です
cm
Kg
わからない時は空欄でも構いません
複数選択できます。
疲れ目はある 目の奥が痛い 疲れ目はない
右の耳鳴りがある 左の耳鳴りがある 両耳の耳鳴りがある 耳鳴りはない
起きるときにめまいがある 横になっているときにめまいがある めまいはない
水っぽい鼻水が多い 黄色っぽい鼻水が多い くしゃみがよく出る くしゃみ、鼻水はでない
切れ痔がある いぼ痔がある 痔はない
ストレスを感じている イライラしやすい 落ち込みやすい やる気がわかない 不安を感じやすい 悲しくなりやすい 怖さを感じやすい
無ければ空欄でかまいません
春 夏 秋 冬 梅雨 季節の変わり目 季節で不調は感じない
苦い 甘い 辛い 塩辛い 酸っぱい 濃い味 薄い味 脂っこい 特になし
メール 電話
ネット検索の場合は「ネット」とお書き下さい
様