MENU
お悩みの症状や病気を漢方薬や自然薬で軽くし、最終的には体質改善していくサイトです
  1. ホーム
  2. カウンセリングフォーム

カウンセリングフォーム

document.querySelector('.mw_wp_form_input form').classList.add('h-adr');Japan

必須お名前
任意カナ
必須メールアドレス
必須電話番号
必須性別
必須生年月日 年 月 日
任意生まれた時間 時 分

分からない時は「空欄」のままで大丈夫です
必須和らげたい病気
必須和らげたい症状はいつごろからどんなキッカケから感じていますか？
必須1.疲れやだるさはありますか？
必須2.身長は何cmですか？

cm
必須3.体重は何Kgですか？

Kg
必須4.便秘をしやすいですか？
必須5.下痢をしやすいですか？
必須6.夜中にトイレは何回起きますか？
必須7.トイレは普通ですか？
必須8.喉は渇きやすいですか？
必須9.冷たいものはよく飲みますか？
必須10.頭痛を感じやすいですか？
必須11.立ちくらみを感じますか？
任意12.血圧はどのくらいですか？

わからない時は空欄でも構いません
必須13.寝つきは良いですか？
必須14.寝ている間に目が覚めますか？
必須15.疲れ目はありますか？

複数選択できます。
必須16.耳鳴りはありますか？

複数選択できます。
必須17.めまいを感じることはありますか？

複数選択できます。
必須18.鼻水、くしゃみは出やすいですか？

複数選択できます。
必須19.口内炎はできやすいですか？
必須20.唇は乾きやすいですか？
必須21.喉に違和感はありますか？
必須22.咳き込みやすさはありますか？
必須23.肩こりはありますか？
必須24.胃の痛みを感じますか？
必須25.食べるのは早いですか？
必須26.手は冷えますか？
必須27.足は冷えますか？
必須28.むくみやすいですか？
必須29.足がつりやすいですか？
必須30.爪は割れやすいですか？
必須31.腰は痛みますか？
必須32.汗はかきやすいですか？
必須33.痔はありますか？

複数選択できます。
任意34.病院で診断されている病気がある場合、病名を教えてください
任意35.感情の傾向を教えてください。

複数選択できます。
任意36.通常の起床・就寝時間を教えてください
任意37.生理痛を感じていますか？（女性のみ）
任意38.平熱は何度ですか？
任意39.からだのどこかにかゆみはありますか？

無ければ空欄でかまいません
必須40.お風呂は週に何回入りますか？
必須41.不調を感じやすい季節を教えてください

複数選択できます。
必須42.好きな味覚を教えてください

複数選択できます。
必須43.嫌いな味覚を教えてください

複数選択できます。
任意44.疲れたときに欲しくなる食べ物を教えてください

無ければ空欄でかまいません
任意連絡手段のご希望はありますか？

複数選択できます。
任意ご紹介様

ネット検索の場合は「ネット」とお書き下さい

様

必須郵便番号 〒 -
必須ご住所
必須番地
任意ご希望のカウンセリング手段
任意備考
営業時間外でもカウンセリングは可能です
【オンラインのみ】